[イーデイリーNA EUN-KYUNG 記者] 子宮筋腫の治療を先延ばしにする理由は、痛みや手術費だけではありません。子宮を摘出しなければならないと聞いて、病院を訪れない患者さんもいます。子宮温存手術に注力してきたイ・ホンジュン延世サランモア女性病院長は、診察室でこうした患者さんによく出会います。イ院長は、こうした方々に、子宮を温存しながら筋腫を治療する方法もあるという事実を知らせたいと語りました。

イ院長は先月27日、ソウル九老区の延世サランモア女性病院でパーム・デイリーとの取材に応じ、「子宮摘出は望まないものの、不快感を我慢できず、子宮を温存しながら子宮筋腫を治療する方法を探している患者さんが、当院に多く訪れています」とこのように述べました。

健康保険審査評価院によると、韓国国内の子宮筋腫の診療患者数は、2021年の58万9902人から昨年は65万830人へと10.3％増加しました。イ院長は、検診の拡大に加え、晩婚化や出産数の減少といった社会の変化も、子宮筋腫患者の増加に影響を与えたと見ています。 出産経験のある女性は、そうでない女性よりも子宮筋腫の発症リスクが低い傾向にあるためです。出産後、子宮が元の大きさに戻るにつれて、既存の筋腫が縮小する場合もあります。

摘出への不安で治療が遅れ…妊娠の適期を逃す

延世サランモア女性病院は2007年に開院し、分娩と婦人科診療を併せて行ってきた女性専門病院です。 子宮温存治療を主な診療分野としており、イ院長は2022年4月から今年10月までに、婦人科ロボット手術の個人通算2000例を記録するほど、豊富な手術経験をお持ちです。手術の対象には、巨大・多発性子宮筋腫や子宮腺筋症、卵巣嚢腫などが含まれます。

イ院長は、「当院を訪れる患者10人のうち9人が子宮筋腫の患者です」とし、「その中でも、子宮を温存しながら治療する方法を探している、直径10cm以上の巨大筋腫や、複数の筋腫ができた多発性筋腫の患者が多いです」と説明しました。 一部の患者は、月経量の増加や貧血、痛み、周辺臓器を圧迫する症状に悩まされながらも、子宮摘出を恐れて治療を先延ばしにしていました。

同院長が残念な事例として挙げたのは、妊娠を希望していた45歳の女性でした。この患者は数年前、子宮摘出を勧められながら通院を先延ばしにし、遅ればせながら来院しました。同院長の診断では子宮温存が可能でしたが、年齢のせいで妊娠が容易ではない状況でした。同院長は、「妊娠を希望していたものの、子宮摘出が唯一の治療法だと思い込んで時間を浪費し、その後来院する患者さんがいます。 もっと早く他の方法を調べていればどうだっただろうか、という悔いが残ります」と語りました。

逆に、筋腫の手術後に健康的に妊娠・出産まで経験した患者さんにお会いする時が、最もやりがいを感じる瞬間です。イ院長は、「当院では分娩も併せて担当しているため、筋腫の摘出からその後の妊娠・出産まで直接見守ることができます」とし、「数日前にも、筋腫を摘出した後に出産した事例がありました」と語りました。

子宮温存手術が妊娠を保証するわけではありませんが、筋腫が妊娠の妨げとなっている場合には、病変を除去する治療が役立つことがあります。イ院長は、不快感がないのであれば、筋腫があるという理由だけで全員に手術を行う必要はなく、症状や病変の特性、妊娠計画などを総合的に考慮して治療方法を決定すると説明しました。

特に巨大・多発性の筋腫は、一般的な腹腔鏡手術ではアプローチが難しい場合があり、ロボット手術の利点が大きくなる可能性があります。 イ院長も、当初は10cm以上の筋腫をロボットで手術することに抵抗を感じていたと語りました。しかし、経験を積むにつれて、より複雑な手術へとロボットの活用範囲を広げていきました。同院長は、「ロボットで筋腫手術を行う際は、患者さんと十分に相談して治療方針を決定します」とし、「現在は15cmの筋腫でも、筋腫が30個ある場合でも、ロボットを活用して手術を行っています」と述べました。

その過程でダ・ヴィンチが担う重要な役割は、縫合です。執刀医は筋腫を切除した後、その部位を止血し、子宮壁を再建しなければなりません。 病変が大きく、複数の場所にあるほど、縫合の範囲や方向も複雑になります。イ院長は、「子宮摘出は切除して縫合する部位が比較的決まっていますが、筋腫は前にも、後ろにも、横にもあり、切除した箇所をそれぞれ縫合しなければなりません」とし、「筋腫を切除した箇所を入念に縫合してこそ、子宮の形を適切に復元することができます」と述べました。

イ院長が使用しているインチュイティブ・サージカルの「ダ・ヴィンチX」をはじめとするダ・ヴィンチシステムは、執刀医が操作席（コンソール）から拡大された3次元の高画質映像を見ながら、関節型手術器具を制御するロボット支援手術システムです。執刀医の手の動きが器具にほぼそのまま伝わり、手首のように動く器具によって、狭い骨盤内でも縫合針の角度や方向を調整できるのが特徴です。

一方、一般的な腹腔鏡手術では、医師が30～40cmの長い器具で曲がった縫合針を掴み、角度を合わせた上で組織を縫合しなければなりませんが、狭い空間で多方向に縫合する術技に慣れるまでには、医師にも相当な練習と経験が必要です。

同氏は、「腹腔鏡手術では、縫合の際に長い鉗子で針を所望の方向に押し込み、回転させて引き抜かなければなりませんが、針を掴んで押し込むこと自体が難しいのです。しかし、ダヴィンチは関節式器具により、こうした動きを柔軟に実現できます」とし、「開腹手術のように自由に動きながらも、切開は腹腔鏡手術のように小さく抑えられる点が利点です」と説明しました。

比較研究でも、入院期間と手術時間の差が確認されました。20件の研究、2852人を分析した2018年のメタ分析では、ロボット支援子宮筋腫摘出術は開腹手術に比べて手術時間は約1時間25分長かったものの、入院期間は平均1.74日短かったのです。 一般的な腹腔鏡手術と比較した2023年のメタ分析でも、手術時間は約39分長かったものの、出血量と合併症がより少ないことが明らかになりました。入院期間も平均0.11日、約2時間40分短くなりました。

器具の操作は直感的に・手術の判断は経験で

ダ・ヴィンチXは、ダ・ヴィンチXiと同じ執刀医の操作席と、手術映像を処理して医療スタッフに表示する映像機器カート（ビジョンカート）を使用し、主要な手術器具技術を共有することで、導入の負担を軽減したモデルです。カメラと手術器具、切開・止血用のエネルギー器具を1つのシステムとして連動させて使用することができます。

イ院長はダ・ヴィンチを使用し、ロボット手術の有用性を実感した後、約3ヶ月前に他社製の手術ロボットも追加導入しました。 様々な機器を使用してきた同院長は、ダ・ヴィンチの統合性と、手の動きを自然に伝達する操作感を強みとして挙げました。同院長は、「目と手の役割を果たすカメラと手術器具が、どれほど有機的につながり、意図した動作を自然に実現できるかが重要だ」とし、「ダ・ヴィンチはまるでアップル製品のように、システムの各要素が一つにうまくつながっているという印象を受けた」と述べました。

手術ロボットの購入費、維持管理費、消耗品の費用は、一次・二次医療機関が手術ロボットを導入する際に乗り越えなければならないハードルです。イ院長も経営者としては費用負担を懸念しました。しかし、既存の子宮筋腫患者が多く、活用度が高いと判断したほか、周囲の医療スタッフからダ・ヴィンチの利点を聞いて、自ら手術を行ってみたいという思いから導入を決定しました。

同院長は、「ダ・ヴィンチを導入すれば、既存の患者をより適切に治療できるだけでなく、これまで手術が困難だった患者も治療できると判断しました」と述べ、「医師だけでなく、手術に共に参加する看護師などケアチーム全体を対象に、インテュイティブ・サージカル社が体系的な教育を提供してくれるという点も、導入に好影響を与えました」と振り返りました。

同病院では、ロボット手術に加え、患者さんの術後の回復を助けるケアも行っています。患者さんの状態に合わせ、絶食時間を短縮して食事を開始し、尿道カテーテルを早期に抜去し、早期歩行を促す方式です。分娩も併せて担当している同病院の24時間体制は、術後の出血や発熱などに対応するための基盤となっています。

イ院長は、「子宮筋腫の手術には、執刀医の経験だけでなく、病院全体の準備と管理が一体となって支えられなければなりません」とし、「執刀医であり院長として、退院を急ぐよりも、患者に必要な回復過程を見守り、不快感を軽減することが目標です」と述べました。

もちろん、ロボットが操作を補助したとしても、手術の判断まで代行するわけではありません。 どこを切開し、筋腫をどのように除去した後、子宮壁を縫合するかは、執刀医の経験にかかっています。イ院長は、「ロボット支援手術システムは操作が直感的であるため、器具の使い方を比較的容易に習得できるよう支援しますが、器具の操作に慣れることと手術経験とは区別して考える必要があります」とし、「同じ筋腫であっても、位置や大きさ、個数によってアプローチの仕方が異なります。 どこを切開し、どのように縫合するかは、結局のところ執刀医が判断しなければならず、経験が積まれるにつれて、ロボット支援手術システムの機能もより効果的に活用できるようになります」と強調しました。

同氏が子宮温存に注力する理由は、子宮摘出を誤った治療だと考えているからではありません。子宮摘出は筋腫の再発の可能性をなくしますが、その後妊娠ができなくなり、患者によっては臓器を失うことによる喪失感や心理的負担を抱える可能性があります。 一方、筋腫切除術は子宮を温存できますが、再び新しい筋腫ができたり、残った筋腫が成長したりする可能性もあります。イ院長は、治療の医学的な長所・短所だけでなく、患者が自身の体や治療結果をどのように受け止めるかも重要だと考えました。

「患者さんによって、健康状態も、生活環境も、治療後に望む人生も異なります。子宮を温存しながら治療できると判断された場合は、その可能性と長所・短所を十分に説明し、患者さんが理解した上で自ら選択できるようお手伝いしたいと思っています。疾患を治療するだけでなく、患者さんが治療後にどのような人生を送りたいかも一緒に考えること、それが私が目指す診療です。」